Приложение 4.2

1–cı şekil

VI MİLLİ QURULTAY VEKİLLERİNİÑ SAYLAVLARI

Delegatlarnıñ saylavlarda iştirak etmek içün saylavcılarnıñ qoltutuvını köstergen 
İMZA TABAĞI № _________ 
Подписной лист в поддержку избирателями участия в выборах делегатов Курултая крымскотатарского народа 

_________________________________________________________________________________________________________________________________________ (cemaat teşkilâtı, saylav ittifaqınıň tolu adresi / полное название общественной организации, избирательного блока, адрес, телефон) 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________ İmzalar region şeher, qasaba, köy şurası şeher, qasaba, köyde toplanıla 

Сбор подписей производится – регион, сельский, поселковый, городской совет, населенный пункт

№	Soyadı, adı (Фамилия, имя)	Doğulğan kunü, ayı, yılı (Число, месяц, год рождения)	Yaşağan yeri (адрес постоянного проживания/регистрации)	İmza qoyulğan kunü (Дата подписи)	İmza (Подпись)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

1	2	3	4	5	6
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

İmzalarnıñ umumiy sayısı __________________________ 
(Общее количество подписей) 

İmzalarnı toplaması ile meşğül şahısnıñ soyadı, adı, adresi, telefon N-sı ve imzası __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
(Подпись лица, ответственного за сбор подписей с указанием фамилии, имени, адреса и номера телефона) 

İmza tabağı Bölge Saylav Komissiya tarafından berildi 
(подписной лист выдан Окружной избирательной комиссией) 2013 s. «____» ____________